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携帯電話
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お勤め先ご住所(年金の方は無記入)
ご希望される店舗にチェックをおつけください。(
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柏しいの木台店
葛飾南水元店
ご希望されるタイプにチェックをおつけください。(複数契約の場合、割引料金となりお得です・
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Aタイプ
Bタイプ
Cタイプ
Dタイプ
Eタイプ
Fタイプ
Gタイプ
Hタイプ
Iタイプ
(※Iタイプは葛飾南水元店のみ)
主に収納される物にチェックをおつけください。(複数可・
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電気製品
書類
ゴルフ用品
スキー用品
育児用品
おもちゃ
人形
棚卸商品
布団
カー用品
その他(具体的にお書きください。)
ご利用開始希望日(ひとつだけお選びください・
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即日
希望日(
月
日から)
予想される契約期間(ひとつだけお選びください・
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)
短期(
ヶ月)
2年未満
2年以上
何を見て申し込まれましたか(複数可)
看板
チラシ
ホームページ
紹介
紹介を選択された方は、紹介者名をご記入下さい。
契約時には契約者様ご本人の本年度の健康保険証のコピーが必要になりますが、ご用意できますか?(
必須
)
法人のお客様は会社の登記簿謄本のコピーが必要になります。
できる
できない
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